|
Право на охрану здоровья и кибермедицина
Бартенев, Д.
XXI век справедливо называют веком “цифровых технологий” (1): значение революционных достижений компьютерной индустрии трудно переоценить. Цифровые коммуникации постепенно осваиваются и медицинским сообществом. Виртуальная медицина - оказание медицинских услуг посредством Интернет - медленно, но верно становится реальностью и в современной России. В настоящее время в сети Интернет доступны тысячи российских сайтов, посвященных здоровью и медицине, а с учетом того, что кибернетическое пространство не знает границ между странами, количество таких сайтов исчисляется десятками, если не сотнями тысяч. Согласно проведенным исследованиям, более 60% пользователей Интернет в США регулярно обращаются к медицинской информации онлайн (в России такой статистики нет) (2). Сегодня посредством Интернет пациент может получить помощь специалиста, не выходя из дома. К примеру, сайт America’s doctor (www.americasdoctor.com) имеет контракты более чем со 150 врачами, которые предоставляют консультации по основным медицинским проблемам. WebMD (www.webmd.com) дает возможность групповых дискуссий с медицинскими экспертами онлайн. Наибольшую известность получил сайт CyberDocs (www.cyberdocs.com), предлагающий практически полный спектр медицинских услуг, насколько это возможно онлайн, в том числе и виртуальный вызов врача на дом. В 1999 году по данным компании, количество ежедневных онлайн посещений составило в среднем 3000, или около 100.000 в месяц (3). Здоровье населения можно назвать одним из факторов обеспечения национальной безопасности и проект Закона о здравоохранении, внесенный на рассмотрение Государственной Думы, закрепил данный принцип в качестве одной из основ государственной политики Российской Федерации в области здравоохранения, наряду с такими важнейшими принципами, как соблюдение прав человека и доступности медицинской помощи гражданам на всей территории РФ (4). Реализация конституционного права на охрану здоровья получила новое измерение в связи с приходом технологий Интернет. Каждый раз, когда создается новая технология, это порождает оживленные дебаты о связанных с ней опасностях и возможных злоупотреблениях. Справедливо отмечается, что использование Интернет потенциально связано со многими рисками. В настоящей статье рассматриваются основные правовые проблемы, связанные с использованием Интернет в медицинской практике и существующие подходы к регулированию данной деятельности с точки зрения международного и национального права. Наиболее удачным представляется определение Интернет, предложенное К. Грин: “Интернет представляет собой сеть сетей - децентрализованную, самоподдерживающуюся систему связей между компьютерами и компьютерными сетями, способную к быстрой передаче данных (коммуникаций) без прямого участия или контроля со строны человека” (5). С правовой точки зрения существуют различные подходы к пониманию Интернет. В настоящее время особую популярность приобретает концепция, выдвинутая американскими учеными, согласно которой предлагается рассматривать киберпространство как интернациональное пространство, подобное Антарктике, космосу и открытому морю (6). Другой подход заключается в понимании Интернет как совокупности национальных территорий (участков сети), где каждое государство осуществляет юрисдикцию над национальным сегментом сети (7). Термин “телемедицина” появился задолго до Интернет и использовался для обозначения “медицины на расстоянии”. Сложность средств, используемых для осуществления телемедицинской деятельности, варьируется от простого телефонного разговора до двусторонних аудио-видео телеконференций. С приходом технологий Интернет в западной литературе прочно утвердился термин “кибермедицина” (англ. cybermedicine, e-health), тогда как в отечественной науке в том же значении принято использовать понятие “телемедицина”. Не вдаваясь в нюансы терминологического различия, отметим, что по мнению признанного специалиста в области Интернет-медицины Гюнтера Айзенбаха (8) кибермедицина означает применение Интернет и глобальных сетевых технологий к медицинской практике и охране общественного здоровья. Кибермедицина в основном имеет дело с глобальным обменом информацией неклинического характера, преимущественно между пациентами, а также между пациентом и врачом. Телемедицина, по-мнению Айзенбаха, имеет дело преимущественно с обменом клинических данных в ограниченной среде специалистов (9). Американская медицинская ассоциация определяет телемедицину как “медицинскую практику на расстоянии посредством телекоммуникаций и интерактивных видеотехнологий” (10). Суммируя основные подходы к определению кибермедицины, можно сделать вывод, что в Европе в понимании кибермедицины делается акцент на охрану общественного здоровья, а также на распространение открытой (неклинической) информации, преимущественно между пациентами. В американской перспективе упор делается на клиническую медицину, то есть на оказание медицинских услуг индивидам (11). К кибермедицине примыкает электронная коммерция в сфере фармацевтики. Концепция развития телемедицинских технологий в РФ (12), говоря о теле- и кибермедицине (в тексте Концепции - “Интернет-медицине”), исходит из того, что телемедицина - более широкое понятие, включающее, в отличие от кибермедицины, диагностическую и лечебную деятельность. Представляется, что такое различие несущественно и объясняется временным отставанием технологий Интернет в отечественной медицине от мировой практики. Уже в настоящее время многие телемедицинские услуги (в терминологии Концепции) осуществляются в России посредством Интернет. Поэтому в рамках настоящей работы указанные термины будут использоваться как синонимы. Кибермедицина обладает огромным потенциалом в реализации права на охрану здоровья. Значимость телемедицинских технологий нашла отражение в позиции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), объявившей телемедицину частью стратегии “Здоровье для каждого” (13). Такие ключевые характеристики Интернет, как доступность, оперативность и возможность обратной связи (14) определяют условия успеха кибермедицинских технологий. Кратко остановимся на основных достоинствах Интернет-медицины в аспекте реализации права на охрану здоровья (15):
Таким образом, кибермедицина способствует доступности медицинской помощи как непосредственно, так и косвенно - прежде всего, за счет облегчения доступа к информации. Именно доступ к информации является, пожалуй, главной темой революции в области здравоохранения в связи с приходом Интернет. К примеру, в настоящее время в США происходит внедрение системы обработки медицинских данных, которая позволит пациентам получить доступ к собственной медицинской документации онлайн и даже самостоятельно дополнять содержание этих записей (16). Исследователи сходятся во мнении, что основными общетеоретическими и практическими проблемами Интернет с точки зрения права являются вопросы юрисдикции, определение времени и места действия сети (проблема внепространственности и вневременности сети (17)) и определение правосубъектности участников “сетевых отношений”. В качестве специальных проблем правоотношений в глобальной сети называются электронная коммерция, налогообложение в сети, соблюдение авторских прав в сети, информационная безопасность, ответственность за сохранение информации (18). Стремительное развитие сети Интернет - яркий пример того, как научно-технический прогресс изменяет комплекс этико-правовых проблем современной медицины. Проблематичность кибермедицины с точки зрения права связана, прежде всего, с тем, что имея в своей основе технологию Интернет, она стирает внутригосударственные и международные границы, делая тем самым правовое пространство существования кибермедицины (киберпространство) крайне сложным для определения и регулирования. Помимо рассмотренных выше общих проблем кибернетического права, в аспекте права на охрану здоровья среди основных этических и юридических дилемм современной Интернет-медицины необходимо выделить следующие:
Среди этико-правовых проблем, связанных с кибермедицинской практикой, особое место занимает вопрос о качестве медицинской информации и помощи, доступной в Интернет. Большинство авторов сходятся во мнении об основных критериях оценки сайтов, связанных со здоровьем. Ограничимся перечислением важнейших критериев: содержание сайта (достоверность, точность, глубина и пр.), указание на авторов, спонсоров, разработчиков сайта (идентификация правообладателя и оператора сайта), современность информации (своевременность и частота обновления, новизна), авторитет (репутация) источника, контактная информация и наличие обратной связи, наличие ссылок (19). Свободный доступ к биомедицинской информации в Интернет предоставил новые возможности для врачей и пациентов, но содеражание и достоверность такой информации, равно как и качество услуг, предоставляемых в киберпространстве, вызывает озабоченность медицинского сообщества (20). Проведенные исследования относительно качества Интернет-медицины привели к противоречивым заключениям и вызвали оживленную дискуссию на страницах Британского медицинского журнала (21). Особую озабоченность вызывает также деятельность фармацевтических компаний и онлайн-аптек (22). Здесь необходимо обратить внимание на два аспекта онлайн-фармации: оборот лекраств, отпускаемых по рецепту врача и юрисдикция государства в отношении национальных и зарубежных Интернет-аптек. Например, согласно исследованию, проведенному в 2000 г. Федеральной торговой комиссией США, только 70% сайтов, предлагающих онлайн лекарства, для приобретения которых требуется рецепт врача, были зарегистрированы по адресу в США, и только 40% имели на своих сайтах информацию о фактическом адресе. 80% предлагали онлайн консультацию для получения рецепта, и в большинстве случаев такая консультация являлась обязательной. 20% продавали такие лекарства без рецепта, и только 4 сайта требовали предъявления пациентом рецепта, выданного лечащим врачом, как необходимое условие приобретения таких препаратов (23). Соответственно рассмотренной проблематике Интернет различаются подходы к тому, каким должно быть международное и национальное регулирование правоотношений в глобальной сети в целом и в области медицинской практики в частности. Несколько лет назад одним американским исследователем было высказано предположение, что Интернет в ближайшем будущем изменит международный правопорядок, поскольку развитие сети неизбежно приведет к ослаблению традиционного господства суверенных государств (24). Однако этого не произошло. Между тем, Ф. Майер справедливо ставит вопрос о том, какие ограничения международное право налагает на государства в отношении регулирования Интернет на национальном уровне. Стремление одностороннего национального регулирования глобального киберпространства рискует вступить в противоречие с принципами международного права (25). Существующие подходы к регулированию Интернет можно суммировать следующим образом:
С учетом возможных подходов отметим основные тенденции международно-правового и национального регулирования Интернет применительно к охране здоровья. Скорость, с которой Интернет становится неотъемлемой частью жизнедеятельности общества, заставляет задуматься о том, способно ли существующее законодательство обеспечить надлежащее регулирование виртуальной активности, или необходимо создание новых норм. Некоторые исследователи предлагают называть отношения в сфере Интернет “сетевыми” и рассматривать их в качестве особого вида общественных отношений. Так, А. Трофименко утверждает, что действующее законодательство может быть распространено на отношения, складывающиеся в процессе использования Интернет не в силу тождественности "сетевых" и "обычных" общественных отношений, а лишь по аналогии (26) (курсив автора. - Д.Б.). По нашему мнению, это не совсем точно, поскольку так называемые сетевые отношения представляют собой, по сути, всего лишь своеобразную форму существования традиционных общественных отношений - например, отношений по сбору и распространению информации, по приобретению товаров и услуг и т.д. Оказание медицинских услуг посредством Интернет не означает изъятия правоотношений из-под действия норм, регулирующих аналогичную деятельность в “реальности”, поскольку сама по себе кибермедицина не является какой-то особой деятельностью, а должна рассматриваться только как дополнительное средство, облегчающее медицинскую практику. Конечно, нельзя отрицать наличие определенной специфики сетевых отношений, но оказание медицинской помощи посредством Интернет не означает, что речь идет о какой-то иной медицинской услуге. В этой связи нельзя согласиться с мнением тех специалистов, которые предлагают ввести отдельное лицензирование телемедицинской деятельности (27). Основная модель современного регулирования Интернет - “то, что используется оффлайн, должно быть применимо онлайн”, с учетом специфики сети и соответствующими поправками на терминологию. Поэтому правомерно распространить действующее законодательсво на большинство “сетевых” отношений (принципе приоритета, то есть первичности, норм реального мира) (28). Именно этот принцип лежит в основе концепции регулирования глобальной сети, закрепленной в проекте закона “О государственной политике РФ по развитию и использованию сети Интернет”: “Использование сети Интернет в хозяйственной или иной деятельности российских операторов и пользователей Интернет не может служить основанием для применения к указанным лицам дополнительного регулирования осуществляемой ими деятельности, по сравнению с предусмотренной в законодательстве РФ. Указанные лица не вправе ссылаться на использование ими сети Интернет как на основание для освобождения их от соблюдения требований к осуществляемой ими деятельности, установленных законодательством РФ” (ст. 4 п. 5) (29). Сказанное, конечно, не означает, что регулирование отношений в сфере Интернет не требует разработки и принятия новых правовых норм, учитывающих специфику глобальной сети. Непосредственное применение действующего законодательства к "сетевым" отношениям в одних случаях может дать хорошие результаты, в других - привести к неадекватному регулированию тех или иных отношений, в третьих - может и вовсе оказаться недопустимым (30). В настоящее время большинство исследователей отмечают, что государства и международное сообщество приняли выжидательную позицию в отношении регулирования сети. Исключение составляют, пожалуй, только США, где кибернетическое право развивается довольно активно, что объясняется, во-первых геополитической ситуацией (мировое лидерство в использовании Интернет), а во-вторых, возможностью прецедентного правотворчества, позволяющего достаточно динамично разрешать правовые коллизии в области Интернет. Общие вопросы регулирования Интернет в международном публичном праве практически не адресованы, напротив, преобладает односторонний (национальный) подход к регламентации деятельности в киберпространстве (31). Объективные причины такой ситуации заключаются прежде всего в том, что Интернет по-прежнему остается элементом прежде всего американской культуры, и именно США доминируют в косвенном управлении Интернет, так как имеют привилегированный доступ к высшим уровням технической архитектуры сети (32). Другой причиной существующей фрагментарности в регулировании Интернет является то, что традиционные правотворческие механизмы слишком инертны, чтобы обеспечить своевременное регулирование стремительно развивающегося киберпространства. Поэтому многие специалисты делают вывод о том, что в ближайшие годы детальных универсальных конвенций не предвидится, и возможно принятие только рамочного соглашения (33). По мнению зарубежных исследователей, гармонизация национального законодательства (например, в рамках Европейского Союза) в области регулирования Интернет также маловероятна, и в ближайшие годы будет преобладать одностороннее регулирование (34). Более того, по мнению Е. Леанович, контроль за Интернет со стороны международного сообщества фактически невозможен, поскольку “для обеспечения выполнения соответствующего соглашения понадобилось бы, во-первых, создать международные организационные механизмы, требующие слишком многих материальных и технических средств, и, во-вторых, необходимо было бы наделить эти механизмы слишком широкими наднациональными полномочиями” (35). Сказанное, однако, не означает, что регулирования киберпространства не существует. Основные нормотворческие усилия сегодня сосредоточены на принятии норм в области (международного) частного права. Объясняется это простым фактом того, что отношения в сфере Интернет (в том числе и медицинского Интернет) наиболее активно развиваются в плоскости частного права, причем зачастую - с участием иностранного элемента (36). Наиболее очевидной тенденцией регулирования Интернет, что особенно актуально в связи с медицинской деятельностью в сети, является активное развитие международного мягкого права, особенно в рамках Европейского Союза (37). На основе резолюции (38) Ассамблеи ВОЗ в 1999 г. было разработано “Руководство по поиску надежной информации о медицинских продуктах в Интернет” (39). В условиях отсутствия активного международного и национального нормативно-правового регулирования особую значимость приобретает саморегулирование Интернет путем установления стандартов деятельности в сети самими участниками киберпространства (40). К таким инструментам относятся кодексы поведения, стандарты, сертификация третьей стороной, наиболее удачные примеры из практики. В качестве примера можно привести Этический кодекс здоровья в киберпространстве, который был одобрен на саммите “Этика электронного здоровья”, проходившем в начале 2000 года в Вашингтоне, США, под эгидой ВОЗ и Коалиции Интернет-здравоохранения (41). Кодекс провозгласил право каждого, кто использует Интернет в целях, связанных со здоровьем, ожидать, что организации и индивиды, предоставляющие информацию, продукты или услуги в области здоровья, должны соблюдать следующие руководящие принципы: беспристрастность, правдивость информации, качество, информированное согласие, конфиденциальность, профессионализм медицинской помощи онлайн, принцип добросовестного партнерства и ответственности. Другим примером саморегуляции служит неправительственная аккредитация (сертификация) медицинских сайтов третьей стороной (например, в Испании - Официальным медицинским колледжем Барселоны (42), в США - Национальной ассоциацией фармацевтических советов (43)). Особого внимания заслуживает также проект Европейского Союза в рамках “Плана действий по содействию более безопасному использованию Интернет путем борьбы с незаконным и вредным содержанием глобальной сети” по сертификации и оценке достоверной информации в области здоровья в Интернет (MedCERTAIN) (44). Аккредитация (сертификация) подтверждается соответствующей печатью на сайте. Специфической международно-правовой инициативой является предложение ВОЗ о создании домена “.health”, который должен стать одним из доменов высокого уровня (наравне с “.com”, “.org”) (45). В случае одобрения данной инициативы использование домена будет ограничено только для проверенных ВОЗ сайтов, что призвано служить дополнительной гарантией надежности такой информации. Российские инициативы в области регулирования Интернет пока что ограничиваются разработкой ряда законопроектов, некоторые из которых внесены на рассмотрение Государственной Думы (46). Ключевые положения данных инициатив применительно к реализации права на охрану здоровья были рассмотрены выше. Проведенный обзор правовых тенденций в области регулирования медицинской деятельности в Интернет позволяет утверждать, что ожидания пациентов и технический прогресс будут неизбежно опережать темпы правового регулирования и разрешение этических проблем в сфере кибермедицины. Как на национальном, так и на международном уровне задача обеспечения надлежащей охраны здоровья вступает в противоречие с коммерческими целями, и государства сталкиваются с проблемой достижения баланса между использованием технологий Интернет для повышения эффективности деятельности системы здравоохранения с одной стороны, и соблюдением таких основополагающих прав человека, как право на охрану здоровья, неприкосновенность личной жизни, свободу поиска и распространения информации, с другой стороны (47). В современных условиях недопустимо и объективно невозможно тотальное запрещение кибермедицинской деятельности в Российской Федерации. В то же время в условиях невозможности гарантирования полной безопасности данной практики государство должно предоставить гражданам альтернативные методы оценки качества такой помощи за счет стимулирования развития рассмотренных ранее механизмов регулирования Интернет-медицины. Новое законодательство в области Интернет должно быть максимально гибким для того, чтобы обеспечить своевременное регулирование достижений данной технологии применительно к медицине. Государственное управление качеством медицинской информации в Интернет должно быть основано на следующих принципах:
С учетом сказанного можно согласиться с мнением Е. Леанович, которая утверждает, что “с точки зрения международного права оптимальным решением проблемы Интернет стала бы эффективная правоохранительная деятельность государств в рамках их суверенных юрисдикций исходя из более или менее единых принципов регулирования, имплементированных в национальные законодательства во исполнение норм соответствующих международных соглашений” (48). Исследование для подготовки статьи было частично поддержано программой JFDP Литература:
|
Copyright ©2002-2004